“智慧医保”促“医疗、医保”双提升

      鲁南网7月31日讯  随着参保人数、就医人数和医疗费用快速增长，各种医保违规行为越来越难以发现，传统的监管方式已难以适应医保监管新形势需要，亟须医保监管理念和监管方式的更新与变革。山东省平邑县医疗保障局在“互联网+”思维的推动下，充分利用信息化监管手段，采取“网络监控+线下稽核”的模式，俯下身子运用“交流稽核”的方法，防范医疗费用不合理支出，规范医疗机构诊疗行为。



      通过“智慧医保信息管理平台”监控出的异常数据，平邑县医疗保障局抽调医疗机构业务专家、保险公司相关专家及局基金监管科人员组成联合核查组，到医疗机构现场对每条异常数据逐一进行分析研判。核查组和被查的医疗机构，对有争议的问题统一汇总请教上级专家，双方形成一致意见后签字确定违规结论。对核查出来的违规打包检查、重复用药等问题，责令医疗机构立即整改；对病历书写记录不规范、降低标准住院、分解住院等行为，除追回违规基金外，还敦促医疗机构实行责任倒退追究，对相关医务人员进行教育及处罚，告知其违规产生的原因，从源头上治理违规现象的发生。



      另外，为化解“查与被查”的矛盾，平邑县医疗保障局通过组织座谈交流、专题研讨、约谈沟通等方式，与医疗机构共同研究违规违约产生的原因和避免措施。使医疗机构认识到处罚不是最终目的，而是要从“被监管”转化为“主动管”，激发医疗机构从自身方面主动规范诊疗、合理收治，提升诊疗和服务水平。
      通过这些有效的监管措施，实现了“核查者”的有理有据，“被核查者”的心服口服，相关医疗机构积极主动要求退回违规费用。截止7月份，本年度平邑县医疗保障局共追回医保基金255.3万元，从医保方面也提升了医保基金的使用效率，切实保障了广大参保人员的基本医疗权益，“医疗、医保”得到了双提升。（编辑  霄飞）